新竹縣竹東鎮衛生所新竹縣竹東鎮衛生所

出生年月日 (必填)

格式須符合 [民國年-月-日] (ex: 111-01-23)

單行文字

身分證字號 (必填)

單行文字

聯絡電話 (必填)

單行文字

你(妳)是否符合疾病管制署公告之接種對象 (必填)

現階段接種對象為：近1年有風險性行為者、過去曾罹患性病、性接觸對象有前述任一情形者、或與猴痘確診者曾有任何形式接觸之高風險接觸者

• 是

• 否 (若不符合現階段接種對象，則無法接種）

劑次 (必填)

• 第一劑

• 第二劑 (與第一劑需間隔4週以上，並需攜帶接種紀錄卡）

請勾選欲參加的場次： 本活動最多報名 1場

【115年7月份】竹東鎮衛生所【M痘(MPOX)疫苗接種】 活動時間：115-07-11 09:00:00 ~115-07-11 11:00:00 (不限制人數)